SGK İlaç Bedeli İade Davası

Yurt Dışı İlaçlar ve SGK

Kanser hastalığı için her geçen gün yeni tedavi yöntemleri geliştirilmekte ve ilaç tedavileri de mümkün olabilmektedir. Ancak bu tedavi yöntemleri diğer hastalıklarda olduğu gibi kolay yoldan ve ucuz bir şekilde çözümlenememektedir. Bu ilaçların yurt dışında geliştirilip üretilmesi, ülkemizde kullanılması için ruhsatlandırılmamış ilaçlar arasında bulunmaması sebebiyle yurt dışı ilaçlar olarak adlandırılmakta ve fiyatları yüksek olmaktadır. Örneğin Keytruda isimli ilacın fiyatı 10.344 TL, Opdivo isimli ilaç ise ortalama 7.610 TL’dir. Bu sebeple asgari ücretli çalışan sayısının çalışanların %42’sini oluşturduğu ülkemizde bu ilaçların SGK tarafından karşılanması elzem olmaktadır. Ancak bu ilaçlar genel itibariyle SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu sebeple kişiler ilaçların SGK tarafından karşılanmasını SGK’dan talep edebilmekte veya dava açma yoluyla ilaçların SGK tarafından karşılanmasını mahkemeden isteyebilmektedirler.

İlaçların SGK tarafından Karşılanmasının SGK’dan Talep Edilmesi

Bedeli SGK tarafından karşılanması talep edilen ilaçların SGK tarafından karşılanacak ilaçlar listesinde yer almaması durumunda SGK’ya başvuru yapılması gerekmektedir. Zira “İlaç Maliyet Etkinliği” adı verilen araştırmalar kapsamında yapılan incelemelerin sonucunda yer alan görüşlere göre zaman zaman bazı ilaçların listeden çıkarılması mümkün olabilmektedir. Başvuruda istenilen belgelerin neler olduğu ve örnekleri Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul Ve Esaslarda gösterilmiştir.

İlaçların SGK tarafından karşılanması İçin Dava Açılabilir Mi?

SGK’ya başvuru yapılması ve ilacın SGK tarafından karşılanmaması durumunda dava açılabilir. SGK’ya husumet yöneltilerek dava açılabilmesi için öncelikli olarak kurumdan ilaçların karşılanması talep edilmelidir. Zira kurumdan talep edilmeden kurumun bu ilaçları karşılayıp karşılamayacağı bilenemeyeceği gibi kurumun da kendine başvuru yapmadan bir işlem yapması beklenemez. Bu sebeple öncelikli olarak SGK’ dan ilaçları karşılaması talep edilmelidir.

İlaç Bedelinin İadesi Davalarında Görevli ve Yetkili Mahkeme

Sosyal Güvenlik Kurumu bir kamu iktisadi teşebbüsü olup kamu kurumu niteliğindedir. Diğer bir deyişle Sosyal Güvenlik Kurumu “idare”dir. İdare aleyhine açılacak davalar kural olarak idari yargının görevine girmektedir. Ancak bazı durumlarda ve bazı özel düzenlemeler kapsamında görevli yargı birimi adli yargı olmaktadır. Nitekim 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 101.maddesi hükmüne göre SGK aleyhine açılacak davalara İş Mahkemeleri bakmakla görevlidir.
Görevli yargı biriminin idare mahkemeleri değil de iş mahkemelerinin olması da göz önünde bulundurulunca İdari Yargılama Usulü Kanunun uygulanmayacağı anlaşılmaktadır.

İlaç Bedeli İade Davalarında İhtiyati Tedbir Talebi

Dava sürecinin uzun olduğu ülkemizde dava sonuca ulaşıncaya kadar hastanın sağlığının daha da kötüye gitmesi ihtimali bulunmaktadır. Bu sebeple İş Mahkemelerinde SGK aleyhine dava açıldığı zaman mutlaka ihtiyati tedbir istenmelidir. İhtiyati tedbir kararı dosya üzerinden inceleme yapılarak verileceğinden 1 hafta gibi bir süre içinde ihtiyati tedbir talebi karar bağlanabilir. İhtiyati tedbir kararı verilmesi durumunda dava sonuçlanıncaya kadar SGK’nın ilaçları karşılaması imkanı olabilmektedir. İhtiyati tedbir kararında veya dava sonucu verilecek kararda faturanın talep eden adına fatura edilmesinin ardından SGK tarafından ödeneceği veya direkt olarak ilacın SGK tarafından karşılanacağı hükme bağlanabilir. Nitekim birçok adli yargı ilk derece mahkemelerinde “Davacı vekili dava dilekçesinde özetle; müvekkilinin bronş ve akciğer malingneoplazmı hastası olduğunu, tedavi gördüğü Özel Acıbadem Maslak Hastanesi uzman doktoru tarafından PEMBROLİZUMAB (KEYTRUDA) isimli ilacın kullanılmasının uygun görüldüğünü, ilacın bedelinin ödenmesi için kuruma başvurduklarını ancak kurum tarafından taleplerinin reddedildiğini belirterek müvekkilinin tedavisinde kullanılan “PEMBROLİZUMAB (KEYTRUDA)” isimli ilaç bedelinin ihtiyati tedbir yoluyla SGK tarafından karşılanmasına karar verilmesini talep etmiştir.
Dava konusu edilen ilaç bedelinin yüksek olması, doktor raporu ile ilaç kullanımının gerekli olduğuna ilişkin dosya kapsamına sunulan tıbbi belgeler, davacının kanser hastası olması sebebi ile geri dönüşü imkansız ve telafisi mümkün olmayan zararın meydana gelme ihtimali ile yaşam hakkının her türlü haktan üstün olması hususları birlikte değerlendirildiğinde davacı vekilinin tedbir talebinin takdiren teminatsız olarak kabulü ile aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

KARAR:

1-Tedbir talebinin takdiren teminatsız olarak kabulü ile davacının tedavisinde kullanılan “PEMBROLİZUMAB (KEYTRUDA)” adlı ilaçların bedelinin ileride gerekirse sorumlusundan alınmak üzere ihtiyati tedbir yoluyla kesintisiz olarak SGK tarafından karşılanmasına,
2-Bu kararın tebliğine,
Dair, dosya üzerinden yapılan inceleme sonunda HMK madde 394 düzenlemesine bağlı olarak tebliğden itibaren 1 hafta içinde itiraz yolu açık olmak üzere karar verildi.” Şeklinde verilen karar benzeri kararlar bulunmaktadır.

İlaç Hukuku Avukatı ve Sosyal Güvenlik Hukuku Avukatı

Türk hukukunda avukatların belirli alanlarla sınırlandırılması gibi bir sistem yoktur. Ancak İlaç Hukuku ile ilgilenen avukatlara genel itibariyle İlaç Hukuku Avukatı, Sosyal Güvenlik Hukuku ile ilgilenen avukatlara ise Sosyal Güvenlik Avukatı denilmektedir. Bu hukuk alanları yeni gelişmekte olup gündemi ve yeni içtihatları takip etmeyi gerektirir. Bu sebeple SGK’ya ilaç bedelinin geri ödenmesi için başvurulduğunda veya İş Mahkemelerinde SGK aleyhine dava açıldığında süreci bir avukatla ve özellikle ilaç hukuku avukatı ve sosyal güvenlik hukuku avukatı ile yürütmekte fayda vardır. Zira aksi takdirde ölüm kalım meselesi olan bu ilaçların karşılanması durumunda hak kaybı yaşanabilir.